各種申請書について必要に応じてダウンロードしてご利用ください。

介護保険係

• 被保険者証等再交付申請書 [35KB docファイル] 
• 介護保険送付先変更届 [41KB docファイル] 

介護認定係

• 要介護認定・要支援認定申請書 [64KB docファイル]  
• 東大和市認定調査アンケート [50KB docファイル]  
• 介護（予防）サービス利用に関する資料請求届出書・同意書 [82KB xlsファイル] 
• 介護認定情報提供申請書・代理人選任届・申出書 [63KB xlsファイル] 

介護給付係

• 介護保険住宅改修工事関係 
  事前相談書、支給申請書 [37KB xlsファイル] 
  理由書 [35KB xlsファイル] 
  承諾書 [20KB docファイル] 
• 介護報酬外（住宅改修関連）業務補助金関係
  申請書 [28KB docファイル] 
  請求書 [27KB docファイル]  
• 介護保険福祉用具関係
  介護保険福祉用具購入費支給申請書 [40KB docファイル] 
  軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 [72KB docファイル]  
• 高額介護費相続人代表者届 [34KB docファイル]  
• 利用者負担軽減関係
  介護保険負担限度額認定申請書 [51KB docファイル] 
  介護保険生計困難者に対する利用者負担限度額認定申請書・申告書 [51KB xlsファイル] 
• 居宅サービス計画届出書
  居宅サービス計画届出書 [36KB xlsファイル] 
  予防サービス計画届出書 [31KB xlsファイル] 
• 過誤申立書 [68KB docファイル] 
• 事故報告書
  事故報告書（様式1～4） [85KB xlsファイル] 
  事故報告書（発症者一覧） [22KB xlsファイル] 
• 東大和市指定介護老人福祉施設入所申込書兼調査書 [58KB docファイル] 
• ケアプラン
  ケアプラン　介護 [128KB xlsファイル] 
  ケアプラン　予防 [33KB xlsファイル]  
   
   

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